a
Заведующей МБДОУ JФ З0 Тверловой С.Н,

ЗачислитьвМБДОУЛЪЗ0

с--

Заведутощая МБЩОУ

Jtlu

от

З0

С.Н.Твердова
от

Рег, Ns

ЗАЯВЛЕНИЕ

о приеме в образовательную организацию

Прошу принять дdоего ребёнка
(фамилия имя отчество (последнее при наличии) ребёнка без сокращений)
г.;
Щата рождения: (_))

В

МБДОУ д/с

Nq 30 на обучение по

(краткое наименован}lе организаЦии)(указатЬ

с

((

>

20

наимеrIованИе образовательной программы)

20г,

СвидетелЬство О рождениИ или выпиСку из ЕГР записи актов; серия
Ns
, дата выдачи (_)
рождении ребенка N9

М..rо гос.
территории

регистрации ребенка св-ва

о рожд, или место

20_г.,
пребывания

запись акта о

на

закрепленноЙ

ДдреС места х(ительстВа (места гlребывания, места фактического проживания) ребенка (с указанием

индекса)

СВЕЛЕНИrI О РОШТЕЛЯХ

Мать

РеквизитЫ документа, удостоверяЮщего личноСть родителя (законного rтредставителя) ребенка

отец

Фамилия

Имя
отчество
Паспорт серия

лъ

выдан

кем

Фамилия
Имя
отчество
Паспорт сериlI

j\ъ

кем
выдан

Реквизиты документа, подтвер}кдающего
установление огtеки (при
наличии):

Телефон
Адрес эл,почть]

Язык образования (отметить)

Реквизиты документа, подтверждающего
установление опеки (при
на.ltичии):

Телефон

Адрес эл,почты

:

Русский

П

вобучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и

(или) в созданиИ специальНых условий для организации обучения и воспитания ребенка-инваJIида в
индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
соответствии с
наJIичии);_

(нужJаlось не Hyx